スクーバ・ダイバー講習申込書 (Spur Diving Club)

お名前

性別
生年月日(yyyy/mm/dd)  (例:1972/08/01)

Mail Address(半角文字)

郵便番号&ご住所

電話番号(自宅)

携帯電話番号

緊急連絡先(間柄、その方の住所、電話番号)

既往症は何かありますか?(循環系、呼吸系など)

ご希望の講習日:(例:2003/08/10)

ご希望のピックアップ場所

・器材を準備するために、身長、体重、足のサイズをお教えください。
身長

体重

足のサイズ

その他、質問などありましたら何でもお書きください。




以下は参考にします。よかったら入力してください。

どこでSPURをお知りになったのですか?

将来潜ってみたい場所?

職業

勤務先住所