スクーバ リビュープログラム 申し込みフォーム (Spur Diving Club)
お名前
性別
男
女
生年月日（yyyy/mm/dd） （例：1972/08/01）
Mail Address（半角文字）
郵便番号＆ご住所
電話番号(自宅)
携帯電話番号
緊急連絡先（間柄、その方の住所、電話番号）
既往症は何かありますか？（循環系、呼吸系など）
ご希望日:(例：2003/10/19)
最後にダイビングをしたのはいつですか？（例：2002/06/01）
ご希望のピックアップ場所
・器材を準備するために、身長、体重、足のサイズをお教えください。
身長
体重
足のサイズ
苦手なスキルをお書きください。その他、質問などありましたら、なんでもお書きください。
以下は参考にします。よかったら入力してください。
どこでＳＰＵＲをお知りになったのですか？
将来潜ってみたい場所？
職業
勤務先住所